Centrum Sportu Szamotuły Sp. z o.o. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:  …………………….		

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW 
ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
(SIWZ)

DLA	
PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO	
NA ROBOTY BUDOWLANE 	
przeprowadzanego zgodnie z postanowieniami
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 2164)
	
„Przebudowa i rozbudowa budynku hali sportowej „Wacław” 
wraz z remontem części dachu.”

Zatwierdzam: dnia 02 marca 2016 roku.

……………………………….

	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego		

TOM I

INSTRUKCJA DLA WYKONAWCÓW
(IDW) ZAŁĄCZNIKI WERSJA EDYTOWALNA 

	

	

l.p.	Oznaczenie Załącznika	Nazwa Załącznika	
1.		Załącznik nr 1	Wzór Formularza Oferty	
2.		Załącznik nr 2	Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 	
3.		Załącznik nr 2A	Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia	
4.		Załącznik nr 3	Wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu niniejszego zamówienia wraz z oświadczeniem o posiadanych uprawnieniach.	
5.		Załącznik nr 4	Wzór informacji o osobach, która będą uczestniczyć w wykonywaniu niniejszego zamówienia. 	
6.		Załącznik nr 5	Wzór wykazu wykonanych robót budowlanych. 	
7.		Załącznik nr 6	Wzór pisemnego zobowiązania podmiotu do udostępnienia zasobów niezbędnych do wykonania zamówienia.	
8.		Załącznik nr 7	Wzór listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007r. nr 50 poz. 331 ze zm.)  albo oświadczenia, iż nie należą do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007r. nr 50 poz. 331 ze zm.)	

Wskazane w tabeli powyżej załączniki Wykonawca wypełnia stosownie do treści pkt 15 niniejszej IDW. Zamawiający dopuszcza zmiany wielkości pól załączników oraz odmiany wyrazów wynikające ze złożenia Oferty wspólnej. Wprowadzone zmiany nie mogą zmieniać treści załączników. 

Uwaga! Zgodnie z pkt. 15 IDW Oferta musi być podpisana przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Oznacza to, iż jeżeli z dokumentu(ów) określającego(ych) status prawny Wykonawcy(ów) lub pełnomocnictwa (pełnomocnictw) wynika, iż do reprezentowania Wykonawcy(ów) upoważnionych jest łącznie kilka osób, dokumenty wchodzące w skład Oferty muszą być podpisane przez wszystkie te osoby. 
W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie niniejszego zamówienia przez dwóch lub więcej Wykonawców w ofercie muszą być złożone przedmiotowe dokumenty podpisane lub potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

Załącznik nr 1 – Wzór Formularza Oferty 

FORMULARZ OFERTY 
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
NA ROBOTY BUDOWLANE  

pn.: „Przebudowa i rozbudowa budynku hali sportowej „Wacław” wraz z remontem części dachu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego …………………….		

1. ZAMAWIAJĄCY:

Centrum Sportu Szamotuły Sp. z o.o.
ul. Sportowa 6; 64-500 Szamotuły

2. WYKONAWCA:

Niniejsza Oferta zostaje złożona przez: 						

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	Numer telefonu i faksu	
1				
2				

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO ODBIORU KORESPONDENCJI OD ZAMAWIAJĄCEGO (PEŁNOMOCNIK): 

Nazwa firmy
Adres		
Imię i nazwisko
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 
3)	Składam/ -y ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za łączną (za całe zamówienie) cenę ofertową netto …………………. (słownie …………………………….) plus należny podatek VAT  ……………… (słownie ……………………………………….) - stawka VAT: 23%  tj. cenę ofertową brutto …………………………………………………………. (słownie ………………………………).
4)	Zobowiązuję(emy) się wykonać przedmiot zamówienia w terminie do dnia 28 kwietnia 2017r.  
5)	Zobowiązujemy się udzielić gwarancji  na  okres  …………….. miesiące/ miesięcy (należy wypełnić);
6)	niniejsza Oferta nas wiąże przez 30 dni od upływu ostatecznego terminu składania Ofert,
7)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Tomie II SIWZ,
8)	w przypadku uznania mojej (naszej) Oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję(emy) się zabezpieczyć umowę zgodnie z treścią pkt. 13 IDW,
9)	składam(y) niniejszą Ofertę we własnym imieniu / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia, 
10)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
11)	zamierzamy / nie zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia:

Lp.	Nazwa części zamówienia	Nazwa (firm) podwykonawcy 	
1.			
2.			

12)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 2164) żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

Lp.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1				
2				

13)	zamówienie zrealizuję z wykorzystaniem materiałów wskazanych w poniższej tabeli – nazwa i producent. 

Uwaga! 
Informacje które należy wskazać w poniższej tabeli są treścią oferty i nie podlegają uzupełnieniu na podstawie art. 26 ust. 3 u.p.z.p. 
NIE PODANIE ICH SPOWODUJE ODRZUCENIE OFERTY.
L.p.	Materiał	Nazwa materiału	Producent	
	1	2	3	
1.		-nawierzchnie sportową sali sportowej 
			
2.		-membranę dachową
			
3.		-ścienne panele akustyczne 
			
4.		-fotele widowni 
			
5.		-sufity akustyczne (wszystkie rodzaje z projektu SF1 , SF2 itd...)
			
6.		wykładziny PCV (wszystkie rodzaje z projektu)			
7.		-centrale wentylacyjne 
			
8.		-windę z informacją o standardzie jej wykończenia
			
9.		-system ocieplenia ścian BSO
			
10.		-elektroniczną tablicę wyników
			
W kolumnie 2 powyższej tabeli należy podać znak towarowy albo inne wyczerpujące informacje, które pozwolą na identyfikację konkretnego materiału, np. poprzez wskazanie odpowiednio systemu, kolekcji, modelu, typu, kodu producenta. Natomiast w kolumnie 3 poniższej tabeli należy podać producenta jeżeli z informacji podanych w kolumnie 2 poniższej tabeli jednoznacznie nie będzie wynikał producent.
W przypadku zaoferowania materiałów takich samych jak te, do których opisu użyto znaki towarowe, patenty lub pochodzenie, wykonawca winien w kolumnie 2 albo 3 poniższej tabeli wpisać zwrot „jak w dokumentacji projektowej”, z tym zastrzeżeniem, że jeżeli użyto do opisu kilku nazw należy wskazać tylko jedną.

Podpis(y):

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy
(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy
(ów)	Miejscowość
i data	
1.						
2.					 	

Załącznik nr 2 – wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

pn.: „Przebudowa i rozbudowa budynku hali sportowej „Wacław” wraz z remontem części dachu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego …………………….		

1. ZAMAWIAJĄCY:

Centrum Sportu Szamotuły Sp. z o.o.
ul. Sportowa 6; 64-500 Szamotuły

WYKONAWCA:

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	
1			
2			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164):

1 – Posiadam(y) uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania
2 – Posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie
3 – Dysponuje(my) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia
4- Spełniam(y) warunek dotyczący sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

Oświadczamy, że będziemy korzystać z następujących zasobów:

1) Wiedza i doświadczenie w zakresie ……………… zostanie udostępniona przez…………………….**, 

2) Potencjał techniczny oraz osoby zdolne do wykonania zamówienia:

1. ………………. – zostanie udostępniony przez ………………………………………**,
2. ………………. – zostanie udostępniony przez ……………..……………………….**,

3) Zdolność finansowa w zakresie ………………… zostanie udostępniona przez…………………………….**.

Na potwierdzenie powyższego przedstawiamy pisemne zobowiązanie wskazanych wyżej podmiotów do oddania nam do dyspozycji wyżej wymienionych zasobów w trakcie realizacji   zamówienia ( załącznik nr 6 do IDW).
______________________
** Należy podać nazwę podmiotu, który zobowiązał się do oddania do dyspozycji tych zasobów  w trakcie realizacji zamówienia.

PODPIS(Y):
Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów) 	Miejscowość 
i  data	

Załącznik nr 2A – wzór oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia.  

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

pn.: „Przebudowa i rozbudowa budynku hali sportowej „Wacław” wraz z remontem części dachu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego …………………….		

1. ZAMAWIAJĄCY:

Centrum Sportu Szamotuły Sp. z o.o.
ul. Sportowa 6; 64-500 Szamotuły

2. WYKONAWCA:

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Z 2015r.,poz. 2164) przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1. oraz art. 24 ust. 2a u.p.z.p. 

PODPIS(Y):

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów) 	Miejscowość 
i  data	

Załącznik nr 3 – wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu niniejszego zamówienia.
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

pn.: „Przebudowa i rozbudowa budynku hali sportowej „Wacław” wraz z remontem części dachu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego …………………….		

1. ZAMAWIAJĄCY:

Centrum Sportu Szamotuły Sp. z o.o.
ul. Sportowa 6; 64-500 Szamotuły

WYKONAWCA:
Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	
1			
2			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
W wykonywaniu niniejszego zamówienia będą uczestniczyć następujące osoby:

Lp.	Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności przy realizacji niniejszego zamówienia	Informacja o podstawie dysponowania osobami wskazanymi w kolumnie 2	
1			dysponuję/będę dysponował
na podstawie ….	
2.			dysponuję/będę dysponował
na podstawie ….	
3.			dysponuję/będę dysponował
na podstawie ….	
4.			dysponuję/będę dysponował
na podstawie ….	
Oświadczam(y) jednocześnie, że wyżej wskazane osoby posiadają uprawnienia w wymaganym zakresie, stosownie do wymagań określonych w ogłoszeniu i SIWZ.
Podpis(y):
Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy
(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy
(ów)	Miejscowość
i data	
1.						
2.						

Załącznik nr 4 – wzór informacji o osobach, które będą uczestniczyć w wykonywaniu niniejszego zamówienia. 

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

pn.: „Przebudowa i rozbudowa budynku hali sportowej „Wacław” wraz z remontem części dachu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego …………………….		

1. ZAMAWIAJĄCY:

Centrum Sportu Szamotuły Sp. z o.o.
ul. Sportowa 6; 64-500 Szamotuły

WYKONAWCA:

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	
1			
2			

Informacje
(Wykonawca przestawia według podanego poniżej wzoru, informacje o osobach, które będą uczestniczyć w wykonywaniu niniejszego zamówienia, wskazane w załączniku nr 3 do IDW. Wykonawca na własne ryzyko przedstawia te informacje, które uważa za istotne w świetle wymagań IDW. Zaprezentowane informacje muszą precyzyjnie wskazywać wymagane przez Zamawiającego w pkt. 9.1.2) IDW) 

Imię i nazwisko osoby: _______________________________________________________________

Zakres czynności w przedmiocie zamówienia: ____________________________________________

Kwalifikacje zawodowe, posiadane uprawnienia i nazwa organu, który je wydał: ______________________________________________________________

Biegła znajomość języka polskiego: TAK / NIE (Wykonawca skreśla niepotrzebne).

DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
Proszę opisać odpowiednie doświadczenie zawodowe w kolejności od ostatnio zajmowanych do najdawniej wykonywanych. Proszę wskazać szczególne informacje dotyczące osoby, odpowiednie dla przewidzianego dla niego zakresu prac.

Okres od (dzień-miesiąc-rok): ___________________ do (dzień-miesiąc-rok): ___________________ 

Miejsce (Kraj i miejscowość): __________________________________________________________

Zatrudniający (nazwa): ______________________________________________________________

Stanowisko: _______________________________________________________________________

Wykonane inwestycje/przedsięwzięcia, potwierdzające spełnianie warunków IDW wymienionych w pkt 9.1.2): __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Nabyte doświadczenie i kwalifikacje: ____________________________________________________

Okres od (dzień-miesiąc-rok): ___________________ do (dzień-miesiąc-rok): ___________________ 

Miejsce (Kraj i miejscowość): __________________________________________________________

Zatrudniający (nazwa): ______________________________________________________________

Stanowisko: _______________________________________________________________________

Wykonane inwestycje/przedsięwzięcia, potwierdzające spełnianie warunków IDW wymienionych w pkt 9.1.2): __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Nabyte doświadczenie i kwalifikacje: ____________________________________________________

Etc.
Uwaga: Jeżeli osoby na ww. stanowiskach pełniły jednocześnie w tym samym czasie kilka samodzielnych funkcji technicznych przy różnych inwestycjach, uznaniu podlega tylko jedna z pełnionych funkcji. Zatem nie podlegają sumowaniu okresy prac wykonywanych w tym samym czasie w ramach różnych inwestycji, co oznacza że jeżeli, np. osoba wskazana na stanowisko kierownika robót branży elektrycznej pełniła w okresie od 1 stycznia 2010 r. do 30 czerwca 2010 r. jednocześnie dwie funkcje tj.:
- kierownika robót branży elektrycznej przy inwestycji „X” oraz
- kierownika robót branży elektrycznej przy inwestycji „Y”
Zamawiający do stażu zawodowego zaliczy pół roku doświadczenia a nie jeden rok.

Podpis(y):

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy
(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy
(ów)	Miejscowość
i data	
1.						
2.						

Załącznik nr 5 - wzór wykazu wykonanych robót budowlanych. 

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

pn.: „Przebudowa i rozbudowa budynku hali sportowej „Wacław” wraz z remontem części dachu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego …………………….		

1. ZAMAWIAJĄCY:

Centrum Sportu Szamotuły Sp. z o.o.
ul. Sportowa 6; 64-500 Szamotuły

WYKONAWCA:

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	
1			
2			

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH

OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty budowlane:

Lp.	
Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)
	
Przedmiot 
roboty budowlanej (wraz z informacją o jej parametrach  i wartości)	Miejsce wykonania roboty budowlanej	Termin wykonania	Nazwa Wykonawcy	
				początek (data)	zakończenie (data)		
1							
2							

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody dotyczące najważniejszych robót, określających czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących czy zostały zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone zawierające informacje wymagane zgodnie z pkt 9.1.3) IDW. W przypadku gdy wartości danych finansowych i dotyczących wartości wykonanych robót będą wyrażone w walucie innej niż PLN podana kwota przeliczana będzie według zasad przyjętych w IDW.
Podpis(y):
Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy
(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy
(ów)	Miejscowość
i data	
1.						
2.						

Załącznik nr 6 – wzór pisemnego zobowiązania podmiotu do udostępnienia zasobów niezbędnych do wykonania zamówienia.  

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

pn.: „Przebudowa i rozbudowa budynku hali sportowej „Wacław” wraz z remontem części dachu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego …………………….		

1. ZAMAWIAJĄCY:

Centrum Sportu Szamotuły Sp. z o.o.
ul. Sportowa 6; 64-500 Szamotuły

2. PODMIOT:
Lp.	Nazwa Podmiotu	Adres Podmiotu 	

Oświadczamy że:

Stosownie do treści art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015r., poz. 2164), zobowązujemy się do oddaniaWykonawcy/ Wykonawcom występującym wspólnie - ………………………….. (nazwa Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie) mającego/-ym siedzibę w …………. przy ulicy ………….. do dyspozycji zasoby w trakcie realizacji zamówenia w postaci:

a)	osób wskazanych w wykazie osób stanowiacym załacznik nr 3 do oferty w niniejszym postępowaniu następujących osób zdolnych do wykonania przedmiotowego zamówienia:***

Lp.	Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	
1)				
2)				

b)	wiedzy i doświadczenia – robót wskazanych w wykazie robót stanowiącym załącznik nr 5  do oferty w niniejszym postępowaniu następujących robót: ***

Lp.	Rodzaj 
roboty budowlanej	Przedmiot roboty budowlanej 	Miejsce wykonania	Odbiorca  (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)	
					
1.					
2.					

c)	zdolności finansowej.***

*** W przypadku, gdy zasoby, o których mowa powyżej zostaną udostępnione Wykonawcy/ Wykonawcom występującym wspólnie przez różne Podmioty, zobowiązanie w formie oświadczenia, którego wzór stanowi Załącznik nr 6 do IDW złoży oddzielnie każdy z Podmiotów udostępniających. W sytuacji gdy Wykonawca korzysta np. tylko z osób danego podmiotu przy pozostałych zasobach wskazanych w pkt b) i c) niniejszego oświadczenia  wpisuje się  - nie dotyczy.   

PODPIS(Y):
Lp.	Nazwa Podmiotu	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszego oświadczenia w imieniu Podmiotu	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszego oświadczenia w imieniu Podmiotu	Pieczęć
Wykonawcy	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 7 wzór listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007r. nr 50 poz. 331 ze zm.)  albo oświadczenia, iż nie należą do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007r. nr 50 poz. 331 ze zm.)

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

pn.: „Przebudowa i rozbudowa budynku hali sportowej „Wacław” wraz z remontem części dachu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego …………………….		

1. ZAMAWIAJĄCY:

Centrum Sportu Szamotuły Sp. z o.o.
ul. Sportowa 6; 64-500 Szamotuły

2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 24 ust 2 pkt 5) w zw. z art.  26 ust 2 d)  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 2164) oświadczam, iż należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007r. nr 50 poz. 331 ze zm.) w skład której wchodzą następujące podmioty:
1………………………………..
2……………………………….
albo 
Stosownie do treści art. 24 ust 2 pkt 5) w zw. z art.  26 ust 2 d)  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 2164) oświadczam, iż nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007r. nr 50 poz. 331 ze zm.).
UWAGA:
Niniejsze oświadczenie składa odrębnie każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. 

PODPIS(Y):
Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy
(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej Oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy
(ów)	Miejscowość
i data	
1.						
2.